- 마음 건강 사업 신청서 -

부산광역시 여성폭력방지종합지원센터 운영 계획에 의거 부산광역시 여성폭력 피해자 관련 기관·시설 종사자를 위한 마음 건강 사업을 다음과 같이 신청합니다. 년 월 일 부산광역시 여성폭력피해자지원센터장 귀하
신청인(종사자)			소속
			성명			생년월일
신청사유
본인부담금 환급계좌	계좌이체		은행명: 예금주(성명): 계좌번호:
신청 서류			① 개인정보동의서 ② 지원 환수 동의서 ③ 재직증명서 ④ 통장사본
청구 금액 산정 관련 참고사항
신청 종사자가 희망하는 전문상담기관 내원 후 상담 및 진료를 받고 아래에 제시한 서류를 제출하시기 바랍니다.
급여 종류		신청인 제출서류(각 1부)			비 고
정신건강의학과 병·의원		진료비 계산서·영수증, 진료비 세부내역서, 카드매출표 사본 또는 계좌이체 내역서 등[PDF 제출]			(지원기관) 정신건강의학과 병·의원, 민간 전문 심리상담 기관 (지원금액) 1인 최대 30만원 실비 매달 20일까지 청구 바람 vndtjs08@egen.or.kr로 서류 제출 ※ 동일 진료·치료비 건에 대해 타 기관 사업 등 이중 지원 금지
민간 전문 심리상담 기관		상담비 계산서·영수증, 상담확인서(상담 개요 및 상담사 자격 기재), 카드매출표 사본 또는 계좌이체 내역서 등[PDF 제출]
약제비		처방전(환자 보관용), 약제비 계산서·영수증, 카드매출표 사본 또는 계좌이체 내역서 등[PDF 제출]