특수관계 부존재 각서

성 명
생년월일
주 소
상기 본인은 부산광역시여성폭력방지종합지원센터 입사지원자로서 부산광역시여성폭력방지종합지원센터 및 부산시여성가족과 평생교육진흥원 관계에 있어서 「부산광역시 사회복지 업무가이드」에서 규정한 특수 관계자의 범위에 해당하지 아니하며, 이후 해당함이 발견될 때에는 어떠한 행정적 조치에도 아무런 이의가 없으므로 이에 각서합니다.
※ 특수 관계자의 범위 : 시설 설치·운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과의 관계가 다음 어느 하나에 해당하는 사람 6촌 이내의 혈족 4촌 이내의 인척 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람 포함) 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생계를 유지하거나, 그와 생계를 함께 하는 사람

20   년     월     일

지원자                (서명 또는 인)

부산광역시여성폭력방지종합지원센터 귀하