- 마음 건강 프로그램 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 -

부산광역시 여성폭력방지종합지원센터(이하 ‘이젠센터’)에서 운영하는 [2026년 마음 건강 프로그램] 신청을 위하여, 아래의 개인정보 수집·이용에 관한 사항을 숙지하신 후 동의 여부를 표시해 주시기 바랍니다.

가. 민감정보를 포함한 개인정보를 수집·이용하는 기관 및 사업

: 이젠센터, 마음 건강 프로그램

나. 민감정보를 포함한 개인정보 수집·이용 목적

: 마음 건강 프로그램 지원대상자 확인 및 자격 검토, 지원금 지급 및 정산

다. 개인정보 수집·이용 항목

: 인적사항(성명, 성별, 생년월일, 연락처), 재직정보(재직증명서), 금융정보(통장사본, 계좌번호, 카드 매출표)

라. 민감정보를 포함한 개인정보의 보유기간

: 동의서 작성 및 지원 신청일로부터 5년까지 보유되며 이후 폐기 처리 됩니다.

마. 민감정보 수집·이용 항목

: 의료적 상황에 관한 정보 및 증빙서류(진단명, 진단 코드, 치료 계획, 진료비 세부 내역서, 상담확인서 등)

※ 귀하는 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 지원심사를 진행할 수 없어 지원이 제한될 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?    □ 동의함     □동의하지 않음

바. 동의 거부 권리 및 불이익

: 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 지원심사를 진행할 수 없어 지원이 제한될 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?    □ 동의함     □동의하지 않음

년      월      일

동의인 :                            서명

※ 수집된 개인정보는 [개인정보보호법]에 따라 보호되며, 영리 목적으로 활용되지 않습니다.

지원금 환수 동의서 -

가. 실손의료보험과 중복 수혜 금지

2026년 마음 건강 프로그램은 실손의료보험과 중복 수혜를 금지하고 있습니다.

추후, 실손의료보험 가입이나 보험금 수령 등이 확인되면 지원이 취소되고 지급된 지원금이 전액 환수될 수 있습니다.

나. 동일 진료·치료비 건에 대한 타 기관 사업 중복 지원 금지

본 프로그램은 동일한 진료 또는 치료비 항목에 대해 타 기관의 유사 지원사업과의 중복 지원을 금지합니다. 같은 진료 건에 대해 중복으로 지원받는 행위는 부정 수급에 해당하며, 이중 수혜가 확인될 경우 지급된 지원금 전액 환수 및 지원 취소 조치가 이루어질 수 있습니다.

※ 단, 타 기관 지원사업 지원이 종료된 이후에는 본 프로그램 신청이 가능합니다.

다. 허위 상담 이력 제출 및 부정 수급 금지

본 프로그램은 실제 상담 이력이 없는 경우 허위로 상담 이력을 기재하거나 증빙서류를 제출하여 상담비를 수령하는 행위를 엄격히 금지합니다.

허위 상담 이력이 확인될 경우 지원이 즉시 중단되며 지급된 상담비 및 관련 지원금 전액이 환수될 수 있습니다. 또한, 필요한 경우 불이익이 취해질 수 있음을 안내드립니다.

라. 동의 거부 권리 및 불이익

귀하는 지원금 환수에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 마음 건강프로그램 지원 서비스를 받을 수 없음을 알려드립니다.

□ 동의함          □동의하지 않음

년      월      일

동의인 :                            서명